Vastagbél- és végbélrák

A rosszindulatú béldaganatok kialakulásának kockázata csökkenthető az egészséges testsúly megtartásával, egészséges táplálkozással (kiegyensúlyozott étrend, sok zöldség- és gyümölcsfogyasztás, rostokban gazdag táplálkozás, a vörös húsok arányának csökkentése, mérsékelt alkoholfogyasztás), rendszeres testmozgással. Védőhatása van a kalciumnak és a D-vitaminnak. A megelőzés legfontosabb eszköze a vastagbéltükrözésen való részvétel (50 éves kor felett).

A bélrendszer jó- és rosszindulatú elváltozásai

A bélrendszer jóindulatú elváltozásai az úgynevezett divertikulumok - vagyis a vastagbél falában kialakuló kitüremkedések, amelyek a rostszegény táplálkozás és a mozgásszegény életmód miatt 60 év felett már csaknem minden második embernél megtalálhatók. A panaszmentes divertikulumokat nem kell kezelni.

Más a helyzet az úgynevezett polipokkal. Az életkor előrehaladtával egyre nagyobb a valószínűsége, hogy a vastagbelet borító nyálkahártyán rendellenes szövetszaporulatok keletkeznek. Ezeknek egy része hajlamos a rosszindulatú elfajulásra, ezért javasolt az eltávolításuk. Becslések szerint az 50 évesek 20 százalékának, a 80 évesek mintegy felének vannak polipok a vastagbelében. Kialakulásukban szintén a helytelen életmód és táplálkozás játszik főszerepet.

A rosszindulatú béldaganatok kialakulásának további kockázati tényezői közé tartoznak egyes gyulladásos bélbetegségek (colitis ulcerosa, Crohn-betegség) is.

A vastagbéldaganatok mintegy 10 százalékában lehet öröklődésről beszélni. Az esetek 1 százalékáért egy családilag öröklődő betegség - familiáris adenomatosus polyposis (FAP) - tehető felelőssé, amelynek az a tünete, hogy a bélrendszerben polipok százai keletkeznek. A vastagbéldaganatok további 5 százaléka a HNPCC vagy Lynch-szindróma nevű örökletes betegség következtében keletkezik, az átlagosnál fiatalabb életkorban (30-50 év között). A családi halmozódásnak nemcsak genetikai, hanem életmódbeli, táplálkozási okai lehetnek.

Vastagbéldaganatra utaló jelek, tünetek

A vastag- és végbéldaganat korai állapotában teljesen tünetmentes. Jelenlétére utalhat a székletürítési szokások megváltozása, élénk piros vagy sötétbarna véres széklet, hasi panaszok, görcsök, puffadás, étvágytalanság, hirtelen fogyás, alsó végtagi visszér vagy visszér-trombózis.

A rosszindulatú vastagbéldaganat kimutatásának módszerei

Kolonoszkópia

A vastagbéldaganatok kései felismerésének egyik oka az, hogy sokan már csak a panaszok megjelenése után szánják rá magukat a leghatékonyabb szűrővizsgálatnak számító vastagbéltükrözésre.

A vastagbél falának áttekintésére a legbiztosabb vizsgálómódszernek a kolonoszkópia tekinthető, mivel a gasztroenterológus rögtön szövettani mintát is tud venni, illetve el tudja távolítani a gyanús polipokat a bélből – ezt semelyik másik vizsgálat nem tudja biztosítani.

Virtuális vagy CT-kolonoszkópia

A vastagbelet sorozatröntgen-felvételt készítő CT-berendezéssel is meg lehet vizsgálni. A vizsgálat előtt feltöltik a vastagbelet levegővel, majd elvégzik az első vizsgálati kört. Ezután intravénásan jódos kontrasztanyagot adnak be a második vizsgálat előtt. A CT kolonoszkópia előnye, hogy képet ad a vastagbélen kívül más hasi szervekről is, valamivel kevésbé kellemetlen, mint a kolonoszkópia, viszont sugárterheléssel is jár.

Kapszulás endoszkópia

A vizsgálat fájdalom-, kellemetlenség- és sugárterhelés-mentes. A páciens lenyel egy kis kapszulát, amely kamerát, lámpát, jeladót és áramforrást is tartalmaz, és végighaladva felvételeket készít a teljes tápcsatornáról. A kamera a képeket rádióhullámok segítségével továbbítja a betegre erősített képrögzítő eszközre. A kapszulás endoszkópiát elsősorban vékonybélvizsgálatoknál alkalmazzák.

Széklettesztek

Előnyük, hogy nem igényelnek orvosi vizsgálatot, csak székletmintákat kell gyűjteni. Akad olyan teszt is, amely otthon is elvégezhető. Megbízhatóságuk, diagnosztikai értékük azonban korlátozott.

További diagnosztikus módszerek

Tumormarkerek

Vannak a vérben, a vizeletben, a szövetekben olyan anyagok, amelyek rosszindulatú daganatok (illetve gyulladások) jelenlétére utalhatnak. A tumormarker vizsgálatot leginkább kontrollvizsgálatok részeként alkalmazzák, hogy lássák, mennyire hatékony az alkalmazott kezelés.

Immunhisztokémiai vizsgálatok (IHC)

A daganat citológiai vagy szövettani vizsgálatának számos esetben része az immunhisztokémia, amely a daganatos sejtek molekuláris összetételéről ad információt. Pontosabb képet lehet nyerni a tumor eredetéről, a ráksejtek tulajdonságairól, a daganat hormonérzékenységéről, ha már áttét van, arról, hogy melyik az elsődleges daganat. Vastagbélrákos betegeknél megmutatja az aktuálisan osztódásban lévő sejtek arányát (Ki-67 érték) vagy a tumor növekedését gátló egyik fehérje (p53) károsodásának mértékét.

Ultrahang

Jól alkalmazható a hasi szervek, a fej-nyaki régió, a szív, az ízületek, a herék, a prosztata, a méh, a petefészek, az erek vizsgálatára, ugyanakkor nem ad elegendő információt az üreges szervekről, például a belekről, a gyomorról, a tüdőről. Az ultrahangnak a vastagbéldaganatos betegek kontrollvizsgálataiban van szerepe.

Röntgen

Kontrasztanyaggal végzett röntgen alkalmazásával a has üreges szerveinek áttekintése a cél. A vastagbél esetében ezt irrigoszkópiának nevezik. Az előzetes béltisztítást követően áttekinthetik a bél helyzetét, átjárhatóságát, tágasságát, a bélfalat. A végbélen keresztül bejuttatott folyékony bárium-szulfát és levegő hatására a bélfalak kifeszülnek, és a kontrasztanyag kirajzolja a nyálkahártya redőzetét és az azon látható esetleges eltéréseket.

CT-vizsgálat

Vastagbéldaganatos betegeknél általában az operálhatóság megítéléséhez és a műtéti tervezéshez használnak CT-t, ritkán a vastagbél vizsgálatára és vastagbélrákszűrésre is.

Az oki terápiák alapja: a molekuláris diagnosztika

Míg a képalkotó vizsgálatok – ultrahang, röntgen, CT, MRI – a rákos góc méretét, elhelyezkedését mutatják meg; a patológiai (szövettani) vizsgálatok a ráksejtek alakjáról, tulajdonságairól árulkodnak, a molekuláris diagnosztika a ráksejtek genetikai jellemzőit tárja föl.

Az emberi génállományban eddig mintegy hatszáz olyan génhibát (mutációt) azonosítottak, amelyeknek daganatos betegségek kialakulásához közük van. Ezeket molekuláris genetikai vizsgálatokkal lehet azonosítani, valamint megvizsgálni, hogy milyen genetikai hibák vezérlik a ráksejt működését és szaporodását. Ennek azért van döntő jelentősége, mert ma már számos mutációra létezik közvetlenül ható, úgynevezett célzott onkológiai gyógyszer. A molekuláris genetikai vizsgálatot speciális laboratóriumban végzik a szövettani mintából vagy az eltávolított tumorszövetből, így általában nincs szükség újabb mintavételre.

A vastagbélrákos betegeknél leggyakoribbnak számító génhibák (KRAS és NRAS) vizsgálatát ma már finanszírozza a NEAK, ha a kezelőorvos kezdeményezi. Ezeknek a mutációknak a meghatározása azért fontos, mert a leggyakrabban alkalmazott biológiai terápiák közül az egyik – a daganatok növekedési faktor receptorainak működését akadályozó (EGFR-gátló) terápiák – hatástalanok, ha az adott vastagbéltumorban e két mutáció valamelyike jelen van. (A KRAS előfordulása az esetek 40%, a NRAS mintegy 10%-ban igazolható.)

A molekuláris genetikai vizsgálatnak kiemelten fontos szerepe van az áttétes vastagbélrák és végbélrák onkológiai terápiájának kiválasztásában.

A vastagbélrák stádium-osztályozása

A betegek a szövettani leleteiken találkozhatnak a daganatos betegségeknél használt TNM osztályozással, ahol a T a tumor méretét, az N (node) a nyirokcsomók érintettségét, az M (metasztázis) a távoli áttétek létét jelöli.

A tumor méretét, helyi kiterjedtségét 1-4-ig osztályozzák, annak alapján, hogy a daganat mennyire terjed szét, szövi át a bél nyálkahártyáját, a bélfalat, esetleg kilép-e a bélfalon túlra is, és érinti-e a környező szerveket.

A nyirokcsomók érintettségéről a daganattal együtt eltávolított környező nyirokcsomók (legalább 12 darab) szövettani vizsgálata árulkodik. Ha ezek egyikében sem találnak daganatsejtet, akkor a tumor N0 besorolást kap. Ha 1-3 környező nyirokcsomóban találnak áttétet, N1 a jelölés, ha ennél többen vagy a sebészi kimetszésen túli nyirokcsomó is érintett, N2 szerepel a diagnózisban.

A távoli áttétet jelölő M jelzés kétféle lehet: M0, ha nem igazolható az elsődleges (primer) daganattól távoli szervben metasztázis, M1, ha igen.

A stádiumokat 0-IV-ig osztályozzák. Ha az elsődleges vastagbélrákon túl bárhol a szervezetben áttét mutatható ki, automatikusan IV-es stádiumúnak számít a betegség. Ez esetben a daganatos folyamatra már az egész szervezetet érintő elváltozásként kell tekinteni.

Terápiás lehetőségek

A végbél- és a béldaganatok korai eseteiben általában eltávolítják a tumorral behálózott bélszakaszt. Végbéldaganat esetén bizonyos esetekben lehet az operációnak alternatívája a sugárkezelés.

Az előrehaladott végbél- és vastagbéldaganatokat jellemzően kemoterápiával, illetve célzott terápiákkal kezelik. Egy-egy onkológiai gyógyszer, terápiás kombináció, eljárás alkalmazhatósága függ a tumor stádiumától, operálhatóságától, szövettani és molekuláris patológiai jellemzőitől, a korábban már alkalmazott gyógyszerek hatásosságától, illetve kialakult mellékhatásaitól.

A vastagbélrákból való teljes gyógyulásra annál nagyobb az esély, minél koraibb stádiumban sikerült felfedezni és kezelni a daganatot.

A gyógyulás kulcsa a tumor maradéktalan eltávolítása. Ha a daganat elsőre nem műthető, az esetek egy részében előzetes (neoadjuváns) onkológiai kezeléssel operálhatóvá tehető. Gyógyítható az áttétes vastagbélrák is, ha az elsődleges daganattal együtt a másodlagos tumor is eltávolítható.

Több ismert áttétes daganatos góc közül egynek-kettőnek az eltávolítása sokszor nagyobb megterhelést okozna, mint amekkora haszonnal járna. Ezért ilyenkor – a sürgősségi állapotokat, mint például a bélelzáródást leszámítva – csak akkor műtenek, ha a daganatmentes állapot elérése reális célkitűzés lehet, illetve ha az operáció javíthat a beteg életkilátásain, életminőségén.

Ha a sebészi kimetszésre nincs mód, a daganat előrehaladottabb, többszörös áttétet ad, az életkilátásokat meghatározzák a szövettani jellemzők, és hogy az alkalmazott onkológiai kezelésekre miként reagál a daganat és a beteg. Kutatások azt mutatják, hogy áttétes vastagbélrák esetén a vastagbél bal oldali, leszálló ágában, a szigmabélben, végbélben kialakuló daganatok esetében a betegség kilátásai jobbak, mint amikor a tumor a vastagbél jobb oldali részén (a felszálló ágban) keletkezett. A vastagbélrák kezelésének onkológiai lehetőségei széles körűek, akár éveken át krónikus betegséggé is szelídíthető.

Sugárterápia

A vastagbéldaganatok kezelésében a sugárterápiának nincs számottevő jelentősége, mivel a bélrendszer felépítése, anatómiája nem optimális a sugárkezelésekhez. Más a helyzet a végbélráknál, ahol a daganatműtét előtti kemoterápiával kombinált kemo-radioterápia, valamint a műtétet követő besugárzás és gyógyszeres kezelés számottevően képes csökkenteni a kiújulási kockázatot, ezzel javítani az életkilátásokat. A sugárterápia továbbá akkor is hatásos lehet - nemcsak a végbélrákos, hanem a vastagbélrákos betegek számára is -, ha már áttét (metasztázis) keletkezett.

Műtét

A daganatsebészek mindig a tumor teljes és radikális eltávolítására törekednek, vagyis ügyelnek arra, hogy a sebészi széleken túl már ne lehessen rákos szövet. A vastag- és végbélrák radikális műtétje azt jelenti, hogy a tumortól számítva legalább 5 centiméteres ép szegéllyel történik az eltávolítás.

Eredményességét tekintve:

• radikálisnak nevezik a műtétet, ha sikerül eltávolítani a daganattal érintett bélszakaszt és a hozzá tartozó teljes nyirokcsomóláncot;

• kiterjesztett az operáció, ha a vastagbélen kívül más környező szerveket is érint;

• palliatív a műtét, ha a daganat eltávolítására nincs esély, az operáció célja a tünetek enyhítése, bélelzáródás megszüntetése, vérzéscsillapítás.

A vastagbélrák és a végbélrák operációja történhet:

Laparoszkóppal

Ezzel a technikával elsősorban a kisebb (T1, T2 stádiumú) daganatokat operálják: kisebb a műtéti megterhelés, viszont hosszabb a műtét. A sebész a monitoron kinagyítva látja a műtéti területet.

Nyílt műtéttel

Az előrehaladottabb stádiumú daganatoknál inkább a nyílt műtétet választják. Ilyenkor a sebész számára a tapintási érzet is fontos információkkal szolgál.

A vastagbél- és a végbélműtét megterhelő nagy beavatkozásnak számít, ám, ha lehetőség van rá, nincs egyenértékű alternatívája.

Kemoterápia

A daganatos betegségek alapvetően eltérő eredetűek és viselkedésűek, emiatt egy-egy daganatellenes szer akkor alkalmazható, ha az adott betegségtípusban (indikációban) bizonyították hatásosságát. A daganatok közös jegyei azonban lehetővé teszik, hogy azonos hatóanyagokkal kezeljenek különféle eredetű tumorokat is. A vastagbélrák kezelésében alkalmazott kemoterápiás hatóanyagok egy része más daganattípusban is használatos, és ez igaz a célzott terápiás gyógyszerekre is.

Az onkológiai protokollok többféle daganatellenes gyógyszer egyidejű vagy egymás utáni alkalmazását írják elő. A gyógyszerkombinációk tartalmazhatnak klasszikus sejtosztódást gátló, sejtölő kemoterápiákat, valamint a daganatsejtekre közvetlenül hatni képes célzott (target) terápiákat is.

Neoadjuváns (műtét előtti) kezelés

A daganat kiterjedtsége és/vagy elhelyezkedése miatt műthetetlennek ítélt vastagbélrák és végbélrák, illetve annak máj- vagy tüdőáttéte az esetek egy kisebb részében úgynevezett neoadjuváns kezelésekkel operálhatóvá tehető. Elsősorban kemoterápia, illetve célzott onkológiai kezelések, végbélrák esetében pedig sugárkezeléssel kombinált gyógyszeres kezelés (kemoradioterápia) alkalmas erre a célra.

Adjuváns (műtét utáni) kezelés

Az eltávolított nyirokcsomók száma, a nyirokcsomók daganatos érintettsége is befolyásolja, hogy az operációt követően szükséges-e onkológiai kezelés. A nyirokcsomók érintettsége felveti a kockázatát annak, hogy a nyirokutakon már máshová is eljuthattak daganatsejtek. Ezek elpusztítását, a kiújulás és áttétképzés kockázatának csökkentését szolgálja az adjuváns kemoterápia.

A vastagbél-, illetve végbéldaganatos betegek számos kemoterápiás protokollal találkozhatnak: ilyen például a „de Gramont”, a FOLFOX, FOLFIRI, CAPOX, XELIRI protokoll – a betűszavak a hatóanyagok nevének rövidítései -, valamennyi pontosan meghatározza, hogy az egyes hatóanyagokat mennyi idő alatt és milyen formában kell bejuttatni.

Célzott terápiák

A molekuláris diagnosztika térnyerésével felvetődött, hogy a daganatterápia szempontjából kevésbé számít, hogy egy rosszindulatú elváltozás mely szervben van, fontosabb a ráksejtekben lévő molekuláris genetikai elváltozások (mutációk) azonosítása, hogy azokat lehessen célzottan támadni.

A hagyományos kemoterápiás gyógyszerek hatóanyagai nem tesznek különbséget a daganatos és az egészséges sejt között. A célzott (target) onkológiai gyógyszerek hatóanyagai ezzel szemben a ráksejtek jelfogó molekuláihoz (receptoraihoz) képesek hozzákötődni, így hatásuk szelektívebb. A vastagbélrák célzott terápiái közé sorolhatók például a daganatok növekedési receptorait blokkolni képes EGFR-gátló, valamint a tumor érfejlődését akadályozó VEGF-gátló kezelések is. Vannak olyan célzott terápiák is, amelyek egyszerre több ponton támadják a daganatokat.

A kolorektális betegségekre ható célzott terápiás kezelések jelentős részének költségeit a társadalombiztosítás állja, a legújabb hatóanyagok finanszírozásáról pedig egyedi méltányossági eljárás keretében döntenek.

A VEGF-gátlás

A daganatok érfejlődésének gátlásával azokat a tumor által kibocsátott anyagokat blokkolják, amelyek a tumor tápanyag- és oxigénellátását biztosító érhálózatot serkentik. A VEGF-gátlással hozzájárulnak a még nem eléggé érett, kóros erek visszafejlődéséhez is. A terápiát először vastagbéldaganatok kezelésében alkalmazták, a hatóanyagok köre azóta is szélesedik. Áttétes vastagbélrák kezelésére kemoterápiás kombinációban adják. A gyógyszerek típusától és a finanszírozási lehetőségektől is függ, hogy a betegség, illetve az onkológiai kezelés melyik fázisában alkalmazzák.

EGFR-gátlás

A sejtekben lévő növekedési faktorok - például a felszíni növekedési faktorok (EGF) - olyan fehérjék, amelyek a sejtek növekedését és osztódását serkentik. Ha a normális működésük génhiba következtében felborul, folyamatos „növekedj és osztódj” parancsot küldenek a sejteknek, és ez a tumorsejteket kontrollálatlan szaporodásra serkenti. Az EGFR-gátlásra képes gyógyszerek molekulái hozzátapadnak ezekhez a receptorokhoz, és gátolják a „növekedj és osztódj” jel célba jutását. Egyes áttétes rákbetegségekben – így vastagbélrákban is – hatásosak, hiszen ezáltal gátolni lehet a daganat továbbfejlődését. Vastagbélrákban és végbélrákban – mint már említettük - az EGFR-gátlás nem hat azokra, akiknél a KRAS vagy az NRAS gének mutálódtak.

A célzott kezelések más típusú, sokkal enyhébb mellékhatásokat okoznak, mint a kemoterápiák, ám mivel leggyakrabban ezeket együtt adják - infúzió formájában -, a mellékhatások is egyszerre jelentkeznek.

Miért lehet szükség terápiaváltásra?

Sokszor a kezdetben jól működő terápia egy idő után elveszíti hatásosságát, és a tumor újra növekedni kezd, illetve áttétek jelenhetnek meg. A betegség előrehaladásával ugyanis egyre többféle genetikájú daganatsejt található a szervezetben, és ezekre a kezelések nem egyformán hatnak. Egyesek tovább szaporodnak, és a daganat ismét nő. Ilyenkor van szükség gyógyszerváltásra, új támadáspontok keresésére.

Célzott terápiás gyógyszereket áttétes vastagbélrákban alkalmaznak a gócok méretének, számának csökkentésére. Ha a műthetőség elérésére nincs esély, akkor a célzott kezelésekkel a rák krónikus betegséggé szelídítését igyekeznek elérni. A kemoterápiával kombinált célzott kezelések - akár többszöri terápiaváltással - évekkel meghosszabbíthatják az áttétes vastagbélrákos betegek életét.

A célzott terápiák szerepe a vastagbéldaganatok máj- és tüdőáttétének kezelésében

A vastagbélben és végbélben lévő tumor a bélfalon túljutva ráterjedhet más szervekre is - például a húgyhólyag falára vagy nőknél a petefészekre -, sejtjei bejuthatnak a nyirokkeringésbe, a nyirokcsomókba is. Leggyakrabban a májban és a tüdőben ad áttétet (ritkábban a vesében és a mellékvesében, a csontokban vagy az agyban). Ezek megelőzésére, a véráramban vagy valamelyik szervben megbújó mikrometasztázisok elpusztítására adják a műtét utáni adjuváns kemoterápiát. Sok betegnél azonban adjuváns kezelésekkel sem sikerül megakadályozni, hogy évek múltán áttétek jelenjenek meg.

A májrák és a vastagbélrákból kiinduló, másodlagos májdaganat ráksejtjei alapjaiban különböznek egymástól, ezért kezelésük is más-más stratégiát kíván. Ugyanez igaz a tüdőrák és a vastagbéldaganatok tüdőáttéte közti különbségre is.

Legjobbak az áttétes béldaganatok kilátásai akkor, ha a vastagbélhez hasonlóan a májból, illetve a tüdőből is sikerül műtéttel eltávolítani a daganatot. Ám ha ezek a szervek teli vannak apró áttétekkel, felesleges a műtéti megterhelésnek kitenni a beteget, az életkilátásain az nem fog segíteni. Ebben az esetben szintén kemoterápia és célzott terápiák megfelelő arányban és ütemben történő adagolása szolgálhatja a betegség visszaszorítását, kordában tartását.

Mivel a vastagbél- és végbélrák az egyik leggyakoribb daganattípus, számos gyógyszercég foglalkozik egyre hatásosabb hatóanyagok előállításával. Folyamatosan nő az új engedélyezett célzott onkológiai gyógyszerek palettája, hiszen jelenleg is több hatóanyagot és hatóanyag-kombinációt vizsgálnak klinikai kutatásokban.

Mikor van szükség sztóma kialakítására?

A betegek egy részének a daganat diagnózisánál is sokkolóbb, amikor fölmerül a sztómaviselés kényszere. A műtét során a hasfalon kialakított, a bélsár kiürülését szolgáló mesterséges nyílás legtöbbször ideiglenes. A betegek egy kis részénél lesz végleges, leggyakrabban olyan végbéldaganatoknál, amikor a daganat túl közel van a végbélnyíláshoz, ezért a tumor csak a záróizommal együtt távolítható el. A sebészi technika fejlődésének és a műtét előtti neoadjuváns kezeléseknek köszönhetően ez egyre ritkább eset. Öröklődő familiáris adenomatosus polyposis (FAP) talaján kialakult vastagbélrák kezelésében lehet szükség vékonybélsztómára, amikor a vastagbelet teljesen el kell távolítani. Tehermentesítő – általában ideiglenes – sztómára azért lehet szükség, mert időt kell hagyni a vastagbél regenerálódására, így csökkentve számos szövődmény kockázatát. Sürgősségi sztómakialakítást bélelzáródás vagy kilyukadt vastagbél esetén végeznek.