Az rákgyógyításban ma már nem kezelőorvosok, hanem team-ek és board-ok hoznak döntéseket. Bármilyen személytelennek tűnik is ez, a betegnek jó. Az Oncompass Medicine mindent eldöntő tudományos testületének elnevezése laikus számára nehezen értelmezhető. Déri Júliát a virtuális molekuláris tumor board (VMTB) vezetőjét arról kérdeztük, mi történik, amikor összeülnek tanácskozni?
Kikből áll a board, és mit takar az elnevezés?
A naponta összeülő online konzultációs fórumot hívjuk így, melynek állandó tagjai molekuláris biológusok, konzulens onkológus, molekuláris farmakológus, a precíziós onkológiai program szakértői, betegkoordinátorok, mintalogisztikus. Ide hívjuk meg a beteg kezelőorvát is, hogy megbeszéljük a konkrét esetét, amivel foglalkozik. Ugyan a board-unk eddig több mint ezer molekuláris profillal rendelkező beteg esetét dolgozta fel, az eset ritkaságától vagy komplexitásától függően előfordul, hogy külső specialistát hívunk meg, hogy tanuljunk egymástól, és a legjobb döntést hozhassuk meg. Ez az a fórum, ahol valamennyi beteg esetét legalább kétszer megtárgyaljuk. Először akkor, amikor a programba bekerül, és a leletek, eredmények birtokában felmérjük, hogy melyik mintából milyen vizsgálatot, milyen sorrendben, milyen határidőre tudunk vállalni, és mi lenne a beteg számára legmegfelelőbb és leginkább informatív vizsgálati csomag. A legfontosabb kezdő kérdések közé tartozik, hogy milyen szöveti illetve nem szöveti mintából tudunk dolgozni, és ha az nem áll rendelkezésre, akkor mi lenne a következő legjobb opció. A hatékonyság érdekében mindenki előkészített konkrét javaslattal érkezik a tumor board ülésére, ahol a szakértők elővezetik az eseteiket. Majd a közös megbeszélés nyomán konkrét javaslat születik, amit jegyzőkönyvezünk. A beteg szempontjából döntő fontosságú második VMTB megbeszélésen ismertetjük a beteg molekuláris profilját, és azokat a hatóanyagokat, melyeket a mesterséges intelligencián alapú szoftver osztályozott és az optimális felhasználás szempontjából sorrendbe állított. Ezen eredmények alapján a board a kezelőorvos bevonásával felállít egy kezelési stratégiát. Elképzelhető, hogy klinikai okból kifolyólag - akár a beteg állapota vagy vérképe miatt - a terv akadályba ütközik. Tekintettel arra, hogy bizonyos célzott gyógyszerek beszerzése időigényes és költséges, előbb egy könnyen elérhető terápia indul el, ám segítünk abban, hogy a board és a kezelőorvos által támogatott úgynevezett indikáción kívüli (off label) kezeléshez mielőbb hozzáférhessen a beteg. Ellátjuk a kezelőorvost az ehhez szükséges szakmailag alátámasztott indoklással és referenciákkal, valamint elkészítjük a beadáshoz szükséges dokumentációt. Végül a kezelőorvos dönti el, hogy az általunk készített terápiás tervet mikor alkalmazza a betegnél.
Önnek, mint a virtuális tumor board vezetőjének milyen szerepe van ebben a folyamatban?
Gondoskodom arról, hogy az orvosok számára elérhető legyen ez a tanácsadó testület, és hogy minél hatékonyabban tudjuk megbeszélni a betegek kezelésének legoptimálisabb módját.
Tehát valamennyi beteg esetével találkozik?
A szakértők egyikeként bizonyos intézmények kezelőorvosainak a betegeiért felelek, és mivel valamennyi esetet a tumor board elé visszük, valamilyen szinten minden esetet ismerek.
Általában el lehet készíteni a molekuláris diagnózist a betegek meglevő szövettani mintáiból?
Az elsősorban attól függ, milyen kezeléseket kapott a beteg, és milyen műtéten esett át. Nem lenne informatív például olyan mintából dolgozni, amit egy hatékonynak bizonyult célzott kezelés előtt vettek le. Az eset szakértője felméri a minta használhatóságát, például, hogy van-e benne elegendő tumorsejt a sokgénes vizsgálathoz. Általában sürget az idő, ezért is fontos, hogy a tumor board-on született javaslat nyomán a szakértőnk azonnal felmérje, hogy a minta alkalmas-e molekuláris vizsgálatra.
Mikor lehet molekuláris vizsgálat céljára vérmintát használni?
Likvid biopsziából sejten kívüli tumoros DNS fragmentumokat vizsgál a labor. Ezek akkor kerülnek megfelelő mennyiségben a véráramba, ha bizonyos klinikai kritériumoknak megfelel az eset. A board-on azt is megbeszéljük, hogy a beteg adott stádiumában van-e lehetőség likvid biopsziából végzett molekuláris vizsgálatra.
Ebben a letisztult rendszerben ki az, aki a beteggel személyesen tartja a kapcsolatot, és bármikor elérhető számára?
Ha támogató a kezelőorvos, ismeri a tevékenységünket, és tudja az együtt átbeszélt eredményeket közvetíteni a betegnek, akkor egy jól működő hármas szövetség jöhet létre. Fontos számunkra, hogy minél több onkológiai centrummal jó kapcsolatunk legyen, hiszen a mi kliensünk a beteg, együttműködő partnerünk pedig a kezelőorvos. Az Oncompass Medicine minden betegéhez biztosít esetkoordinátort, aki mindig tájékoztatja őt arról, hol tart a programban. Jelzi, mikor érkezik meg a mintája, és az alkalmas-e a tumor board által kijelölt vizsgálatra, később pedig arról, hogy elkezdődött a szekvenálás - vagyis az egyedi genetikai információk leírása -, és mikorra várható eredmény. Megkérdezi, mi történt a beteggel azóta, hogy bekerült a programba, volt-e bármiféle változás az állapotában illetve a kezelésében. Már az elején kérünk ahhoz meghatalmazást, hogy konzultálhassunk az orvossal, de azért a koordinátor időről időre rákérdez, küldhetjük-e az orvosnak a jelentést, nem változott-e a kezelőorvosa. Az esetkoordinátor tehát mindig tudja, hol tart éppen a terápiatervezés folyamata, megszervezi a leletkonzultációkat, és ügyel arra, hogy le ne kerüljön a vágányról a beteg. Ha ismételni kell egy vizsgálatot, ha másik mintát kell felhasználni, netán csúszás van, arról tájékoztatja a beteget. A kommunikáció a másik irányban is működik: ha bármilyen változás történt, a koordinátorok jelzik a szakértőknek, akik viszont leginkább az orvossal konzultálnak.
Mi történik, ha a beteget olyan onkológiai centrumban kezelik, amely nem partnerintézménye az Oncompass-nak?
Olyankor az elején elmondjuk, hogy az eddigi tapasztalatok alapján az illetővel nem fogunk egyről a kettőre jutni. Akkor a betegnek kell döntenie, hogy akar-e keresni másik intézményt, vagy másik kezelőorvost. Általában abban maradunk, hogy majd az eredmények ismeretében meglátjuk, hogy egyáltalán felmerül-e az orvosváltás kérdése. Az is lehet, hogy ugyanazt a kezelést tudjuk javasolni, amit amúgy is kapna, tehát nincs szükség olyan beavatkozásra, amibe az orvost be kellene vonni. De ha az eredmény igényelné, hogy az orvossal beszéljünk, és minél előbb el kellene kezdeni a javasolt terápiát, akkor azért megkíséreljük felvenni a kapcsolatot az orvossal, ha a beteg hozzájárul. Ha nem tapasztalunk együttműködési készséget, akkor a betegnek bizony döntenie kell, hogy átmegy-e másik orvoshoz. Ebben természetesen mi is tudunk segíteni.
Előfordul, hogy a tumor board olyan javaslattal áll elő, amivel az egyébként partnernek számító kezelőorvos nem ért egyet?
Azért van a tumor board, hogy véglegesítse a javaslatainkat, tehát ott még tudunk változtatni. Van, amikor az orvos azt szeretné, hogy a javasolt terápiát még megelőzze egy másik. Vagy tart tőle, mert az ajánlott kombinációról még nincs elég klinikai tapasztalat, illetve legalább fázis II. vizsgálat. Olyankor többnyire korrigáljuk az összegzésünkben a javasolt sorrendet. Ha viszont nagyon nem értünk vele egyet, és meg vagyunk győződve az álláspontunk helyességéről – azért az ritka, ha partnerorvosról van szó, hogy nagyon eltérjenek a vélemények -, akkor vagy javasoljuk a betegnek az orvosváltást, vagy keresünk egy számunkra is vállalható kompromisszumot.
Nyilván a kezelőorvosnak is megvannak a szakmai érvei, ráadásul az övé a felelősség.
Persze, ezért csak olyankor visszük kenyértörésre a dolgot, ha úgy véljük, hogy másnak kellene történnie, mint amit ő szeretne. Javaslatunk az eredmények és az irodalom alapján születik, de nyilván százszázalékosan biztosak sosem lehetünk semmiben. Előfordul, hogy az orvos a beteg vérképe, májenzimjei vagy éppen együttműködési hajlandósága miatt javasol más megoldást. Mondjuk akár azért, mert tudja, hogy a beteg nem fogja alávetni magát intravénás kezelésnek. Ilyeneken is múlhat, hogy végül melyik gyógyszert adjuk. Az a beteg, aki mindaddig semmilyen kezelést nem tolerált, valószínűleg az általunk javasolt kombinációt sem fogja. A VMTB az ilyen kérdések tisztázásának is megfelelő fóruma, hiszen jelen van a kezelőorvos is. Számos tényező változtathat a javaslatainkon. Például, ha a beteg épp egy terápiát kap, és a képalkotó vizsgálatok szerint jól reagál rá, nagyon ritkán – csak bizonyos típusú biomarkerek megléte esetén - ragaszkodunk a változtatáshoz. Pláne, hogy az új kezelést esetleg csak hetekkel, hónapokkal később kaphatná meg.
Miben különbözik a virtuális molekuláris tumor board-tól a virtuális molekuláris onkoteam?
Az előbbi a fentiek szerint működik, az utóbbi pedig olyan szakmai tanácskozás, amikor a hét bizonyos napjain mi kapunk meghívást más intézmények daganatterápiás esetmegbeszéléseire (onkoteam), hogy a közös eseteinket megtárgyaljuk. Ezekről dokumentációt készítünk, a tumor board-on elővezetjük, és ha ennek fényében valamilyen változtatást javasolunk, elküldjük az erről készített jelentést a virtuális molekuláris onkoteam-nek, hogy az ő rendszerükbe is bekerüljön, és figyelembe tudják venni. A folyamatos és minden oldalú nyílt kommunikáció fontos alapja annak a már említett háromoldalú szövetségnek, amely a betegért köttetett, az ő gyógyulását segíti.
